Смерті матерів і немовлят у лисичанській лікарні - випадковість чи злочинна недбалість лікарів? Частина II

11:37 11.09.2023

Справа Ірини Небрачної . Перша частина розслідування "Постраждалі жінки". У 2011 році до міської лікарні ім. Тітова на 33-му тижні вагітності з підвищеною температурою та ознаками гострого респіраторного захворювання поступила Ірина Небрачна. Лікарі не змогли вчасно встановити діагноз у вагітної жінки. Це разом із іншими факторами призвело на третій день до смерті Ірини та її плоду. Як і у випадку із Тетяною Бурлакою, лікарі довго визначалися, у яке відділення направити Ірину Небрачну. 29. 11. 2011 приблизно о 18.25 Ірина Небрачна була доставлена машиною швидкої медичної допомоги в лікарню. 1.12.2011 близько о 17.20 Ірина і плід померли. Ірині було 28 років. За фактом неналежного виконання професійних обов’язків медичними працівниками міської лікарні імені Тітова, внаслідок чого померли Ірина Небрачна і її плід, поліція ще у 2011 році порушила кримінальне провадження. Згідно відповідної постанови від 13 грудня 2011 року, старший слідчий, майор В.В. Борис мав почати досудове слідство кримінального провадження. Лікарям інкримінують, як і у справі Тетяни Бурлаки ч.1 ст.140 Кримінального кодексу України - неналежне виконання професійних обов’язків медичними працівниками.
У відповіді на мій запит (перша частина розслідування "Постраждалі жінки") поліція по справі Ірини Небрачної повідомила, що 16.09.2016 року деяким лікарям лікарні ім.Тітова міста Лисичанська повідомлено про підозру у вчиненні кримінального правопорушення (ч.1 ст.140 Кримінального кодексу України). У відповіді йдеться, що 30.09. 2016 спрямовано до прокуратури обвинувальний акт, який далі буде спрямовано до Лисичанського міського суду Луганської області. Борячись із Системою, потерпілі чоловік Ірини Небрачної Костянтин Небрачний і дружина рідного брата Костянтина Олена Небрачна довели цю справу до суду. Я свідомо вживаю слово довели, тому що, якби потерпілі просто чекали справедливого вироку, як мало б бути у правовій державі, то ніколи його не дочекалися б. Кримінальне провадження неодноразово закривали в поліції і тільки за наполяганням потерпілих, які писали на керівництво скарги, поновлювали. 18 квітня 2014 року старший слідчий слідчого управління Нацполіції у Луганській області Федоров М.Ю. своєю постановою закрив кримінальне провадження щодо лікарів лікарні ім.Тітова у зв’язку з відсутністю в їх діях складу кримінального правопорушення. Потерпілий Костянтин Небрачний, вважаючи цю постанову безпідставною, для її скасування звернувся з відповідною скаргою до Сватівського районного суду Луганської області. Цей суд ухвалою відмовив у задоволенні скарги Костянтину Небрачному. Тоді Костянтин Небрачний звернувся з апеляційною скаргою до Апеляційного суду Луганської області у Сєвєродонецьку з проханням скасувати ухвалу Сватівського районного суду і постанову слідчого. 12 січня 2016 року Апеляційний суд Луганської області своєю ухвалою задовольнив скаргу Костянтина Небрачного. Тобто, цей суд скасував ухвалу Сватівського районного суду, постанову слідчого, а матеріали кримінального провадження зобов’язав направити знову на досудове розслідування. У потерпілих до вироку Кремінського суду накопичилася мало не гора різних документів. Використовуючи тільки ці документи, можна було б окремо провести розслідування для того, щоб узнати, як реагують державні органи на звернення потерпілих під час кримінального провадження. Тільки постійний тиск потерпілих на Систему змусив її трохи похитнутися – суд визнав винними лікарів Павла Губаря і Тараса Мірошника, що вони неналежне виконували свої професійні обов’язки.
Перша і дві останні сторінки вироку.
Проте це був справді формальний вирок - Павло Губар і Тарас Мірошник продовжили працювати у лікарні. У вироку написано, що на підставах статті 49 Кримінального кодексу ці лікарі були звільнені від кримінальної відповідальності у зв'язку із закінченням строків давності. Тобто, з дня вчинення кримінального правопорушення Павлом Губарем і Тарасом Мірошником і до дня набрання вироком законної сили минуло багато часу. 22 листопада 2017 року адвокати обвинувачених спробували оскаржити вирок у Апеляційному суді Луганської області. Проте суд залишив вирок без змін.
Остання сторінка ухвали.
Потерпілі хочуть, щоб суд провів належне розслідування щодо інших лікарів, які лікували Ірину Небрачну. Увесь цей час потерпілі намагаються встановити у суді зв'язок між смертями Ірини Небрачної, її плоду і наданням медичної допомоги лікарями, які лікували жінку і недооцінили її стан. У Тетяни Бурлаки і у Ірини Небрачної лікарі довго не могли визначити діагноз. Судове слідство щодо інших лікарів триває досі і необґрунтовано затягується. У рамках завершеного розслідування, яке передувало вироку щодо лікарів Павла Губаря і Тараса Мірошника, я опублікую протоколи допитів деяких свідків, потерпілих і обвинувачених. Ці матеріали допоможуть читачам зрозуміти, чому так довго триває розслідування. У допитах деякі обвинувачені лікарі намагаються перекласти відповідальність на своїх колег. Допити обвинувачених лікарів ще цікаві тим, що по ним можна орієнтуватися, як в інтересах пацієнтів у майбутньому оптимізувати роботу медичних закладів та реформувати Міністерство охорони здоров'я. 16 грудня 2011 року старший слідчий В.В. Борис на той час ще нереформованої лисичанської поліції допитав свідка Костянтина Небрачного. Його версія, як госпіталізували Ірину Небрачну і лікували з 29.11.2011 по 1.12.2011 у міській лікарні імені Тітова міста багато в чому співпадає з версією, яка наведена у матеріалах вироку Кремінського суду. Прибраний із етичних міркувань уривок, де Ірина Небрачна до госпіталізації проходила огляд у своїй гінекологині Олени Олексюк. Зафарбовані персональні дані усіх учасників допитів. Нижче допит Костянтина Небрачного: прибрані перша сторінка із персональними даними та із етичних міркувань уривок, де Ірина Небрачна до госпіталізації проходила огляд у своїй гінекологині Олени Олексюк.
Отже, 29. 11. 2011 у приймальне відділення лікарні поступила Ірина Небрачна. Першим лікарем, який оглянув Ірину був черговий терапевт Павло Губар. Він, зважаючи на скарги і симптоми Ірини Небрачної, які описані у матеріалах вироку, поставив хворій діагноз - гостре респіраторне вірусне захворювання середнього ступеня важкості і направив її до інфекційного відділення. За матеріалами вироку, уже на цьому етапі терапевт Павло Губар зробив декілька помилок, які у подальшому, ймовірно, вплинули на здоров’я пацієнтки. Як написано у вироку, згідно відповідного наказу Головного управління охорони здоров’я Луганської облдержадміністрації, вагітні жінки з ознаками гострої респіраторної вірусної інфекції повинні госпіталізуватися у окремі бокс-палати інфекційного відділення. У таких випадках для попередження можливих ускладнень вагітним жінкам треба обов’язково зробити рентген органів грудної клітини. У рішенні суду указані відповідні накази, які регулюють медичне сортування хворих у приймальному відділенні – за це відповідає черговий лікар. Дуже важливо - згідно цих наказав, хворих вагітних жінок направляють на лікування виключно у пульмонологічні центри або акушерські стаціонари III рівня, якими є обласні лікарні. Ірина Небрачна підпадала під дію цих наказів: у неї була температура 39,5 С, тахікардія та інші симптоми, які указували на наявність у хворої важкої бактеріальної інтоксикації. Ірину Небрачну необхідно було госпіталізувати у Луганську обласну лікарню – це неодноразово зазначено у вироку: «Всупереч керівним приписам ніхто з лікарів не поставив питання про госпіталізацію хворої до обласного стаціонару». Чому лікарі у 2011 році Ірину Небрачну не направили у Луганську обласну лікарню? Може тому, що, лікуючи раніше у 2007 Марію Ткаченко, не зробили необхідних висновків? Скільки вагітних жінок постраждали за весь час роботи лікарні, яка після повномасштабного вторгнення Росії опинилася на окупованій території? Щодо статистики материнської смертності в Україні. За інформацією державної установи «Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України», у 2020 році було зареєстровано 70 випадків материнської смертності, у 2021 –128 і у 2022 – 38 випадків. Як пояснює свої дії щодо хворої сам Павло Губар? 28.11. 2011 року слідчий допитав Павла Губаря, який розповів, що, виявляється, фельдшер Костянтин Маслов, який того дня працював у складі бригади швидкої медичної допомоги, направив Ірину Небрачну у приймальне відділення з порушенням наказу «Про пневмонію і простудні захворювання вагітних». Згідно цього наказу, на думку Павла Губаря, лікарі швидкої медичної допомоги хворих вагітних жінок спочатку мають направити до гінеколога і реаніматолога. Нижче неповна версія допиту Павла Губаря (прибрана перша сторінка).
На допиті Павло Губар сказав, що в обов’язки чергового лікаря не входить огляд хворих вагітних жінок, а рішення щодо їх госпіталізації ухвалюють гінеколог і реаніматолог. Тому, після огляду терапевтом Павлом Губарем Ірини Небрачної, вона була направлена до гінеколога і реаніматолога, які і госпіталізували хвору до інфекційного відділення. Проте це суперечить рішенню суду, у якому зазначено, що саме Павло Губар госпіталізував Ірину Небрачну до інфекційного відділення. На питання слідчого, куди згідно діючих інструкцій, повинні направлятися хворі вагітні жінки, Павло Губар відповів, що вагітних жінок із патологічною вагітністю направляють у відділення патології вагітних. Слідчий питає Павла Губара, чому він не направив Ірину Небрачну на рентген? Павло Губар відповідає – Ірина Небрачна була вагітною і він направив її на огляд до гінеколога і реаніматолога. На думку Павла Губаря, рішення щодо направлення хворої на рентген входило до обов’язків гінеколога і реаніматолога. На допиті слідчому Павло Губар розповів, що записи його колег гінеколога і реаніматолога у медичній картці Ірини Небрачної може прочитати тільки частково – вони написані нерозбірливо. Яка була позиція фельдшера Костянтина Маслова щодо госпіталізації Ірини Небрачної? 29.11. 2011 року слідчий допитав Костянтина Маслова. Він сказав, що точно не знає, куди саме треба направляти хворих вагітних жінок, у яких немає скарг на вагітність. Проте Костянтин Маслов, вважає, що поступив правильно, коли направив Ірину Небрачну у приймальне відділення до терапевта для подальшої госпіталізації у інфекційне відділення. Нижче неповна версія допиту Костянтина Маслова (прибрана перша сторінка).
На допиті Павло Губар сказав, що в 3 години вночі 30.11. 2011 подивився аналізи Ірини Небрачної – вони були в нормі. У 7.10 того ж дня Павло Губар подзвонив у інфекційне відділення до чергової медсестри і узнав у неї, що Ірина Небрачна нормально себе почуває, коливань температури немає. Температура хворої – 37, 4 градусів. Передаючи чергування в 7.30, Павло Губар телефоном повідомив заступнику головного лікаря з медичної роботи Григорію Старченку, що Ірина Небрачна була доставлена лікарями швидкої медичної допомоги у приймальне відділення з згаданим вище порушенням. Більше Павло Губар Ірину Небрачну не лікував. Отже, станом на ранок 30.11. 2011 Ірина Небрачна була оглянута терапевтом, гінекологом і реаніматологом, які серйозних порушень у хворої не виявили. Далі лікував Ірину Небрачну лікар-інфекціоніст Тарас Мірошник. 4 січня 2012 року на допиті слідчому Тарас Мірошник розповів, що його основне місце роботи – це кабінет "Довіра" у центральній поліклініці Лисичанська. Там він працює з 7.30 до 13.42. По сумісництву Тарас Мірошник працює лікарем-інфекціоністом у інфекційному відділенні міської лікарні імені Тітова міста Лисичанська. У лікарні Тарас Мірошник працює з 14.00 до 17.12. Відповідно Тарас Мірошник оглянув Ірину Небрачну приблизно о 14-14.25 – до цього часу хвору лікарі не оглядали. Читаючи медичну документацію, Тарас Мірошник не знайшов результатів аналізів хворої! На питання слідчого, чому у чергової сестри не було затребувано аналізів, Тарас Мірошник відповів, що Ірина Небрачна почувала себе добре і він не став негайно просити аналізи. Якби стан Ірини Небрачної був важким, то Тарас Мірошник негайно зробив би це. Нижче неповна версія допиту Тараса Мірошника (прибрана перша сторінка).
Ірині Небрачній залишалося жити добу. У судовому вироку сказано, що Тарас Мірошник недооцінив стан Ірини Небрачної і не організував регулярного огляду її пульмонологом, невропатологом, терапевтом та акушером-гінекологом. Із лікувальних препаратів Тарас Мірошник призначив Ірині Небрачній тільки «Афлубін», який застосовують хворим для профілактики та лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій. Інших препаратів Тарас Мірошник хворій не назначав, тому що, з його слів, на 30.11. 2011 лікування було назначено завідувачкою інфекційним відділенням Людмилою Масловою. Проте самої Людмили Маслової 30.11. 2011 у лікарні не було, тому що вона поїхала цього дня у відрядження в Луганськ. Призначене лікування Людмила Маслова здійснювала шляхом телефонного спілкування з черговими сестрами. Слідчий питає чи входить в обов’язки Тараса Мірошника інформувати адміністрацію лікарні, лікаря-гінеколога і чергового лікаря про стан здоров’я вагітної жінки і те, що вона знаходиться у інфекційному відділенні? Тарас Мірошник відповідає, що не входить. На думку Тараса Мірошника, це має робити черговий лікар, який госпіталізував у відділення пацієнтку. 24.02.2012 слідчий допитав завідувачку інфекційним відділенням Людмилу Маслову. Вона розповіла, що «питання кадрового забезпечення фахівцями з вищою освітою у лікарні стоїть гостро». У відділеннях не вистачає багатьох спеціалістів. З листопада 2011 року у інфекційному відділенні працювали два спеціалісти з вищою освітою – Людмила Маслова і Тарас Мірошник. Нижче неповна версія допиту Людмили Маслової (прибрана перша сторінка).
Про стан здоров’я Ірини Небрачної Людмила Маслова узнала у першій половині дня, спілкуючись телефоном із старшою сестрою Іриною Зібровою. Вона розповіла, що увечері у Ірини Небрачної була підвищена температура, але її вдалося нормалізувати. Стан пацієнтки задовільний. Коли на роботу прийшов Тарас Мірошник, він телефоном Людмилі Масловій підтвердив, що стан пацієнтки задовільний. Людмила Маслова прийшла на роботу у 8 годин 1 грудня 2011 року. Лікарка визначила, що у сечі Ірини Небрачної значно підвищено вміст білка. Людмила Маслова оглянула Ірину Небрачну і виявила, що у неї ознак гострого респіраторного захворювання немає. Пацієнтка скаржилася на слабкість і озноб. Людмила Маслова дійшла висновку, що у Ірини Небрачної хворі нирки. У медичній картці Людмила Маслова заперечила діагноз гострого респіраторного захворювання і поставила попередньо новий - хронічний пієлонефрит, загострення. Для підтвердження цього діагнозу або його заперечення Людмила Маслова направила Ірину Небачну на консультацію до уролога. Людмила Маслова подзвонила завідуючому урологічним відділенням Борису Михайському і повідомила, що Ірині Небрачній потрібна його консультація. Борис Михайський відповів, що він зайнятий і у 9.30 буде йти у операційну. Тоді Людмила Маслова ухвалила рішення доставити Ірину Небрачну в урологічне відділення. Людмила Маслова указує в допиті, що відстань між урологічним і інфекційним відділеннями була приблизно 100 метрів. У допиті Людмила Маслова зазначає, що Ірина Небрачна могла ходити самостійно без сторонньої допомоги. Мати Ірини Небрачної на своєму авто відвезла доньку в урологічне відділення. Там її оглянули уролог, гінеколог і реаніматолог. Близько 11.00 Ірина Небрачна повернулася в інфекційне відділення. Далі Людмилі Масловій подзвонив Григорій Старченко і сказав, що Ірина Небрачна буде переведена в реанімаційне відділення. Як пояснив Григорій Старченко, це рішення було ухвалено для зручності діагностування і лікування Ірини Небрачної. Її перевезли на своєму авто мати і чоловік. Приблизно о 13.30 Людмилі Масловій подзвонив завідуючий реанімаційним відділенням Олександр Рештаненко і попросив прийти у реанімаційне відділення для проведення консиліуму. Він був викликаний у зв’язку з тим, що самопочуття у Ірини Небрачної погіршилося. Її було переведено на штучну вентиляцію легень. Потім Людмила Маслова пішла з реанімаційного відділення. Про те, що Ірина Небрачна і її плід померли дізналась наступного дня 2.12.2011. Допитаний 9.03.2012 слідчим завідувач урологічного відділення Борис Михайський повідомив, що Ірину Небрачну, коли вона повільно йшла в оглядову, підтримувала матір. У пацієнтки була задишка, високий пульс, утруднене дихання. Загальний стан Ірини Небрачної, за оцінкою Бориса Михайського, був важкий. Лікар подивився аналізи крові і сечі Ірини Небрачної за 30.11. 2011 і дійшов висновку, що у неї в організмі інтоксикаційні зміни, які свідчили про запальний процес. Борис Михайський, зважаючи на результати сечі, упевнено заперечив діагноз хронічний пієлонефрит і припустив, що у Ірини Небрачної серцево-легенева недостатність. Зважаючи на важкий стан Ірини Небрачної, Борис Михайський запросив оглянути її гінеколога і реаніматолога. Зробивши записи у медичній картці пацієнтки, Борис Михайський відправився робити свої планові операції. Про смерть Ірини Небрачної і її новонародженої дитини дізнався від медичного персоналу – точно не пам’ятає кого - наступного дня 2.12.201. Нижче неповна версія допиту Бориса Михайського (прибрана перша сторінка).
Більша частина судового вироку присвячена тому, як згідно стандартів повинні були надавати медичну допомогу Павло Губар і Тарас Мірошник і як вони її надали фактично. Судом доведено, що ці лікарі недооцінили стан Ірини Небрачної, неналежно виконували свої професійні обв’язки, недобросовісно до них поставилися. Медичну допомогу Павло Губар і Тарас Мірошник надавали з 29 по 30 грудня 2011 року. 1.12. 2011 року відображено у судовому вироку значно менше, ніж два попередні дні. Ймовірно, це пов’язано з тим, що самопочуття Ірини Небрачної стрімко погіршувалося і лікарі не встигали на це реагувати. Відповідно зафіксувати, як надавали лікарі медичну допомогу Ірині Небрачній у цей день, суду було складно. З судового вироку відомо, що 1.12. 2011 після консультації уролога о 9.50 Ірину Небрачну оглянув гінеколог, а в 9.55 - завідувач реанімаційним відділенням Олександр Рештаненко. Пацієнтці було зроблено рентгенологічне дослідження за результатом, якого у неї було виявлено плевропневмонію. Незважаючи на те, що стан Ірини Небрачної був важкий - це зазначено у вироку - її було переведено у відділ реанімації тільки в 11.00. Як сам Олександр Рештаненко оцінює ситуацію із наданням медичної допомоги Ірині Небрачній? 24.02.2012 на допиті слідчому Олександр Рештаненко сказав, що, незважаючи на важкий стан Ірини Небрачної, переводити її у реанімаційне відділення не було підстав – показник сатурації був у нормі. Нижче неповна версія допиту Олександра Рештаненка (прибрана перша сторінка).
Порадившись із Григорієм Старченком, Олександр Рештаненко таки ухвалив рішення перевести в реанімаційне відділення Ірину Небрачну. Проте Олександр Рештаненко зазначив, що Ірина Небрачна не була у критичному стані! Важлива фраза у допиті Олександра Рештаненка: коли завідувачка пологовим відділенням Світлана Голубцова ухвалила рішення робити кесарів розтин, зважаючи на важкий стан Ірини Небрачної, мова уже йшла про збереження життя плоду, а не вагітній жінці. Звідси, можна зробити висновок, що перед самою операцією лікарі внутрішньо були налаштовані рятувати життя плоду, а не Ірині Небрачній. Нижче неповна версія допиту Світлани Голубцової (прибрана перша сторінка).
Потерпіла Олена Небрачна у своєму допиті згадує, що 1.12. 2011 приблизно о 15.00 до Костянтина Небрачного і Ірини Яблочкової вийшов Олександр Рештаненко і сказав, що Ірину Небрачну оперуватимуть і потім її перевезуть у Луганськ. Це обнадіювало рідних. Проте, якщо Олександр Рештаненко станом на 15.00 знав, що лікарі внутрішньо готували себе до збереження життя плоду, а не матері, то чому він про це не сказав рідним? Щодо переведення Ірини Небрачної в обласну лікарню у Луганськ. Чому Олександр Рештаненко із своїми колегами ухвалили рішення направити в обласну лікарню Ірину Небрачну запізно - за декілька годин до її смерті? Щоб установити реальні причини смерті Ірини Небрачної і її плоду, потерпілі зверталися до спеціалістів судово-медичної експертизи. Для об’єктивної і неупередженої експертизи потерпілі хотіли, щоб вона була проведена не в Лисичанську, а у іншому місті. Для цього потерпілі написали багато звернень до поліції. Експертиз було 5. У 2012 році спеціалісти Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи провели у Лисичанську експертизу трупу дитини Ірини Небрачної. Згідно одного з висновків цієї експертизи, смерть дитини наступила до проведення кесаревого розтину. Копія експертизи.
Тобто, на момент проведення лікарями кесаревого розтину дитина була уже мертвою. Яка була позиція керівництва лікарні щодо надання медичної допомоги Ірині Небрачній? 9.03.2012 під час допиту слідчому заступник головного лікаря Григорій Старченко розповів, що до 1.12. 2011 його ніхто з лікарів не поінформував про перебування в інфекційному відділенні Ірини Небрачної з діагнозом гостре респіраторне вірусне захворювання! 1 грудня 2011 року Григорій Старченко недобре себе почував - у нього були ознаки простудного захворювання. Тому, з дозволу головного лікаря Григорій Старченко приблизно о 10. 00 поїхав лікуватися додому і більше того дня його в лікарні не було. Роботу лікарів, які надавали медичну допомогу Ірині Небрачній, Григорій Старченко координував у телефонному режимі. Нижче неповна версія допиту Григорія Старченка (прибрана перша сторінка).
Комісія у складі лікарів міської лікарні імені Тітова, не гаючи часу, 8.12. 2011, провела службове розслідування обставин смерті Ірини Небрачної і її плоду. До складу комісії увійшли головний лікар Анатолій Моїсеєнко, його заступник Григорій Старченко та інші лікарі. Висновок комісії: Тарас Мірошник, Людмила Маслова, Олександр Рештаненко недооцінили стан Ірини Небрачної, Світлана Голубцова почала її огляд тільки через 2 години, завідувач гінекологічним відділенням акушер-гінеколог Іван Дробко не скоординував роботу гінекологічної та інших служб по наданню допомоги вагітним. Комісія запропонувала винести догану Тарасу Мірошнику, Людмилі Масловій, Олександру Рештаненку, Світлані Голубцовій і Івану Дробко. Окрім цього, комісія ініціювала за результатами судово-медичної експертизи, яка має встановити причини смерті Ірини Небрачної і її плоду, провести повторне службове розслідування. Нижче дві останні сторінки протоколу службового розслідування.
Тобто, окрім Павла Губаря і Тараса Мірошника вина, яких доведена судом, лікарі самі визнали, що деякі їх колеги недобросовісно виконували свої професійні обов’язки. Ірина Небрачна працювала медсестрою у міській лікарні імені Тітова, але незважаючи на це, постраждала від байдужості своїх колег. 2.03.2012 на допиті слідчому завідувач гінекологічним відділенням акушер-гінеколог Іван Дробко повідомив, що він відповідає тільки за пацієнток, які знаходяться в гінекологічному відділенні. За вагітних жінок, які знаходяться поза гінекологічним відділенням, Іван Дробко не відповідає. Нижче неповна версія допиту Івану Дробко (прибрана перша сторінка).
Вивчаючи матеріали кримінального провадження, потерпілим Олені і Костянтину Небрачним стало відомо, що завідувачка пологовим відділенням Світлана Голубцова за фахом педіатр, немає спеціальної освіти акушерки -гінекологині і відповідно немає права оперувати вагітних жінок. Щоб з’ясувати справжню освіту Світлани Голубцової і узнати чи має вона право оперувати вагітних жінок, потерпіли написали багато листів у прокуратуру, поліцію, Луганську обласну адміністрацію, Міністерство охорони здоров'я. Можна було б тільки цьому епізоду із загальної справи присвятити окремо розслідування. Ще у 2016 році Костянтин Небрачний написав лист до Луганської обласної прокуратури з проханням перевірити інформацію щодо відсутності необхідної освіти у Світлани Голубцової і з’ясувати законність її призначення на керівну посаду у міську лікарню імені Тітова. Прокуратура опрацювала лист і направила його до Міністерства охорони здоров'я, вважаючи, що там краще розберуться у цій ситуації. У свою чергу заступник міністра охорони здоров'я Олександр Лінчевський, посилаючись на певні закони, постанови і накази, направив цей лист до Луганської обласної військово-цивільної адміністрації - нехай там все з’ясують. Костянтин Небрачний неодноразово звертався до Луганської обласної військово-цивільної адміністрації, проте отримував звідти формальні відписки. Нижче відповідь Костянтину Небрачному від заступника міністра Олександра Лінчевського
Прискіпливість потерпілих до освіти Світлани Голубцової, спонукала мене дізнатися про освіту інших лікарів, які надавали медичну допомогу Ірині Небрачній. Багато хто з цих лікарів у різні роки закінчили Луганський медичний інститут. Людмила Маслова у 1973 році, Олександр Рештаненко - 1987, Борис Михайський – 1976, Людмила Білоконська – 1987. Павло Губар починав навчання у Луганському медичному інституті у 1973 році, а закінчував Куйбешівський медичний інститут у1977 році . Невідомо, яка освіта у гінекологині Олени Олексюк – у допиті вона її не указала. Саме у Олени Олексюк періодично проходила огляд Ірина Небрачна. Наразі за інформацією місцевого медіа, Олена Олексюк після повномасштабного вторгнення Росії залишилася в окупованому російською армією Лисичанську і очолює колишню міську лікарню імені Тітова. Чому у потерпілих постійна недовіра до лікарів, які надавали медичну допомогу Ірині Небрачній? Деякі лікарі свідомо виправляли медичну картку Ірини Небрачної, у тому числі після її смерті. Це зафіксовано у судовому вироку: «З досліджених судом речових доказів, а саме медичної документації пацієнтки Небрачної, вбачається, що вона піддавалася численним виправленням, підчисткам та допискам, що зафіксовано й у висновках судово-технічних експертиз…» 16.12.2011 старший слідчий Борис В.В. допитав слідчу Юлію Олексіїву, яка по гарячих слідах 3.12.2011 проводила огляд патологоанатомічного відділення міської лікарні імені Тітова, де знаходилися тіла Ірини Небрачної, її плоду і медична картка. Юлія Олексіїва розповіла, що медична картка Ірини Небрачної була без нумерації. Слідча пронумеровала медичну картку з титульного і до останнього листа. На момент вилучення Юлією Олексіївою медичної картки у ній було багато виправлень. Зокрема, було виправлено час, коли здійснювала огляд Ірини Небрачної Світлана Голубцова. На момент вилучення медичної картки на листках 25-26 не було папірців із результатами аналізів – вони з’явилися там пізніше. Нижче неповна версія допиту слідчої (прибрана перша сторінка).
Для чого лікарям потрібно було вклеювати результати аналізів після смерті Ірини Небрачної і її плоду? Отже, чи був зв'язок між смертями Ірини Небрачної, її плоду і наданням медичної допомоги лікарями, які лікували жінку? Часткову відповідь на це питання дав Кремінській районний суд, який довів вину двох лікарів. Проте потерпілі хочуть, щоб суд дав оцінку іншим лікарям, які лікували Ірину Небрачну. Наразі цю справу розглядає Лисичанський міський суд. Щоб дати відповідь на це питання, логічно було б звернутися до висновків комісійних судово-медичних експертиз. У Кремінського суду немає сумнівів щодо висновків цих експертиз – це зазначено у вироку. 16.09.2019 року Лисичанський міський суд Луганської області провів чергове засідання, на якому розглядалася справа щодо неналежного виконання своїх професійних обов’язків лікарями міської лікарні імені Тітова. Обвинуваченим лікарям інкримінують частину 1 статті 140 КК України: неналежне виконання медичними працівниками своїх професійних обов’язків. Проте розгляд справи перенесли через відсутність Світлани Голубцової, Людмили Маслової, Івана Драпко та інших обвинувачених лікарів. Адвокати пояснили, що обвинувачені лікарі відсутні, тому що беруть участь у міжнародній конференції. Потерпіла Олена Небрачна у режимі відеоконференції попросила суддю Андрія Березіна штрафувати лікарів, які не з’являтимуться у суд без поважної причини. Суд ухвалив рішення наступного разу викликати всіх учасників судового процесу, установити поважні причини їх неявки і на основі цього ухвалювати рішення щодо застосування штрафу.
Засідання Лисичанського міського суду Луганської області від 16.09.2019 року. Проте і наступне судове засідання 17. 10. 2019 року було перенесено, тому що деякі обвинувачені лікарі не з’явилися. У такому затягнутому форматі судовий процес триває роками. За весь час суд не дійшов до розгляду судово-медичної експертизи, у якій спеціалісти дали характеристику кожному лікарю, який лікував Ірину Небрачну. «Ви думаєте, – питає у мене потерпіла Олена Небрачна, – це випадково?» «Пам’ятаю ранкове засідання, на якому не було лікаря Івана Дробко, - згадує Олена Небрачна. – Адвокати Івана Дробко повідомили суду, що він захворів і не може брати участь у засіданні. Я знаю, що Іван Драпко, окрім роботи в державній лікарні, надає медичні послуги в приватній клініці у сусідньому місті Сєвєродонецьк. Приїжджаю машиною у цю приватну клініку і питаю адміністратора, чи є на роботі лікар Іван Дропко? Адміністратор, каже, так - лікар на роботі і приймає пацієнтів. Тобто, Іван Дропко обманув суд. Чи може суд не хотів знати, де, дійсно, знаходиться Іван Дробко? Потім були відпустки у Олександра Рештаненка і Олени Олексюк, - продовжує далі Олена Небрачна, - і в зв’язку з цим судове засідання перенесли на 3 місяці. А потім була велика відпустка у судді. Через пандемію COVID-19 засідання вкотре переносилися… У нас є відеозаписи усіх засідань. Можна подивитися на роботу судді. За весь час у нього не було питань ні до свідків, ні до потерпілих». Останнє засідання було 23 лютого 2022 року, а наступного дня почалося повномасштабне вторгнення Росії. Проте і цього разу засідання через те, що з’явилися не всі обвинувачені, було перенесено. Із того часу засідань більше не було. Тоді у 2019 році після судового засідання в Лисичанську я спитав у Григорія Старченка, що він думає про цей процес? Григорій Старченко відповів, що він не володіє інформацією щодо цього розслідування і порадив звернутися до свого адвоката. Адвокат обвинувачених Сергій Медведєв певний час дотримувався лінії, що справу неможливо розглядати без участі, на його думку, одного з основних свідків, начальника управління охорони здоров’я Лисичанської міської ради Олександра Суденкова. На судовому засіданні 9 липня 2019 року Сергій Медведєв пошкодував, що суду не вдалося допитати свідка Олександра Суденкова. На думку адвоката потерпілих Тетяни Черних, Сергій Медведєв не випадково зайняв цю позицію. Невідомо, де зараз знаходиться Олександр Суденков – він може бути на непідконтрольній Україні території. Тетяна Черних, вважає, що ціль Сергія Медведєва зрозуміла – перекласти усю вину на Олександра Суденкова, формальну особу, яка не відповідатиме за дії лікарів у конкретній справі. Це може звести нанівець зусилля потерпілих довести справу до логічного завершення. У 2023 році у соціальній мережі «Фейсбук» мені вдалося знайти Олександра Рештаненка і поспілкуватися з ним. Олександр Рештаненко, коли узнав, що я журналіст і цікавлюся цією справою, дуже здивувався: для чого під час війни копирсатися в минулому? Мої доводи, що я знімав судові засідання ще у 2019 році і хочу об’єктивно висвітлити цю справу, не справили враження на Олександра Рештаненка. Він порадив мені писати зараз про медиків, які на війні рятують солдат, а до конкретної справи повернутися після перемоги у війні. У 2016 році спеціалісти Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи докладно дослідили, як лікарі міської лікарні імені Тітова лікували Ірину Небрачну і виклали свої висновки на 462 аркушах. У експертизі наведено характеристику кожному лікарю, який надавав медичну допомогу Ірині Небрачній. Нижче титульна сторінка експертизи.
За одним із висновків цієї експертизи, на момент звернення в лікарню у Ірини Небрачної вже була правостороння пневмонія: «За даними патоморфологічного характеру змін, виявлених під час судово-медичної експертизі трупа Небрачної І.С. та судово-гістологічної експертизи, проведеної під час цієї комісійної судово-медичної експертизи, давність розвитку виявленої у пацієнтки пневмонії приблизно може становити від декількох днів до настання смерті. Тобто, на момент звернення в лікарню імені Тітова у Ірини Небрачної вже була правостороння пневмонія». Чому лікарі не виявили пневмонію у Ірини Небрачної у перший день, коли вона поступила в лікарню? Провести належне розслідування щодо лікарів мав суд – часу у нього було більш, ніж достатньо. Потерпілі написали декілька скарг у Вищу раду правосуддя на суддю Андрія Березіна щодо його бездіяльності. Однак реакції на скарги не було. Потерпілі не збираються сидіти, склавши руки.